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ST 3.4 –
Protección radiológica en radioterapia
ENFOQUE RETROSPECTIVO DE EVALUACIONES DE SEGURIDAD.
INFORMACIÓN REPORTADA EN SAFRON
Duménogo, Cruz
1
*; Morales, Jorge L.
2
; Boch, Rosbell
1
; Arnau, Alma
1
1
CNSN. Cuba.
2
INOR. Cuba.
* Autor responsable, email: cruz@orasen.co.cu
La experiencia ha demostrado que, en Radioterapia, pueden ocurrir accidentes radiológicos
que afectan a pacientes, trabajadores y público en generar. El OIEA ha desarrollado la
herramienta informática SAFRON que ha permitido obtener, anónimamente, más de 1200
reportes de suceso ocurridos en Radioterapia en todo el mundo. A pesar de la valiosa
información existente en SAFRON es limitado el uso de dicha información, posiblemente
porque los usuarios no consideran que sucesos similares puedan repetirse en sus propios
servicios de radioterapia. El presente trabajo expones los resultados de la evaluación de los
reportes incluidos en SAFRON, realizada de conjunto por especialistas del CNSN y de un
servicio de radioterapia del país. El objetivo del trabajo fue extraer las lecciones aprendidas que
permitan prevenir la ocurrencia de sucesos similares a los reportados, en un servicio de
radioterapia determinado. En el presente trabajo se describe la metodología utilizada para
realizar la evaluación, tomando como base el enfoque retrospectivo de las evaluaciones de
seguridad. El trabajo permitió identificar las etapas del proceso de tratamiento donde han
ocurrido la mayor parte de los sucesos reportados en SAFRON, las etapa del proceso de
tratamiento donde son principalmente detectados dichos sucesos, la distribución de los
incidentes y accidentes atendiendo a la severidad de sus consecuencias y las defensas que
más han aportado a la detección, el control y la mitigación de dichos accidentes e incidentes
reportados en SAFRON. Partiendo de los resultados de esta evaluación se han identificado
lecciones aprendidas que pueden ser aplicadas en los servicios de radioterapia con el objetivo
de prevenir la ocurrencia de incidentes y accidentes en esta práctica. El trabajo demuestra la
alta incidencia del factor humano en la ocurrencia de accidentes en radioterapia y la necesidad
de perfeccionar las defensas que inciden en la protección radiológica de los pacientes.