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ST 3.4 –
Protección radiológica en radioterapia
MATRICES DE RIESGO EN TÉCNICAS DE
RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA
Duménigo, Cruz
1
*; Morales, Jorge L.
2
; López, Ramón
3
; Paz, Angel B.
3
1
CNSN. Cuba.
2
INOR. Cuba.
3
CNSNS. México.
* Autor responsable, email: cruz@orasen.co.cu
El Foro Iberoamericano de Reguladores desarrolló la metodología de Matrices de Riesgo para
aplicarla en Radioterapia y a su vez elaboró la herramienta SEVRRA para facilitar el uso de
esta metodología en los hospitales. Sin embargo estos desarrollos se limitan a técnicas de
radioterapia convencional. Por otro lado las nuevas tecnologías en Radioterapia cobran cada
vez más importancia y técnicas como la Radiocirugía, Radioterapia de Intensidad Modulado y
Radioterapia Intraoperatoria se aplican frecuentemente en el mundo. Como resultado del
presente trabajo se aplicó la metodología de Matrices de Riesgo en técnicas de Radioterapia
intraoperatoria. Se utilizó la metodología de FMEA identificando así todos los errores humanos
y fallos de equipos que pueden considerarse sucesos iniciadores de accidente y todas las
defensas que pudieran servir para evitar, prevenir, detectar, controlar y mitigar la ocurrencia de
potenciales accidentes. De conjunto con los autores de SEVRRA se pudo modelar un servicio
hipotético de Radioterapia Intraoperatoria en esta herramienta, ello permitió, a las entidades
que realizan esta práctica en Cuba, realizar la evaluación de los riesgos inherentes a su propia
entidad. Se realizó también una aplicación piloto de SEVRRA en la práctica de Radioterapia
Intraoperatoria en un servicio que se encuentra en proceso puesta en servicio. Los resultados
de esta aplicación piloto permitieron, a la entidad, encontrar las secuencias accidentales de
mayor riesgo y tomar medidas para la reducción del riesgo antes del inicio de la operación. Con
la realización de este trabajo los Reguladores y los Usuarios pudieron valorizar la importancia
relativa que tienen algunas defensas (barreras y reductores) para la seguridad de pacientes,
trabajadores y público. El objetivo final de este trabajo es que estos resultados preliminares
sean conciliados con el grupo de trabajo del FORO que administra SEVRRA y se incorporen a
dicha herramienta para ampliar el alcance de la misma.