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ST 3.4 –
Protección radiológica en radioterapia
SINERGIA SEVRRA-SAFRON. HERRAMIENTAS PARA LA PREVENCIÓN
DE ACCIDENTES EN RADIOTERAPIA
López, Ramón
1
*; Duménigo, Cruz
2
; Prieto, Carlos
3
; Ramírez, María L.
4
;
Holmberg, Ola
5
; Nader, Alejandro
6
; Ortiz, Pedro
5
; Paz, Angel B.
1
;
Ramírez, Fernando
1
1
CNSNS. México.
2
CNSN. Cuba.
3
Servicio de Física Médica, Hospital Clínico San Carlos. España.
4
CSN. España.
5
OIEA. Austria.
6
ARNR. Uruguay.
* Autor responsable, email: rlopezm@cnsns.gob.mx
La prevención de accidentes en Radioterapia ha sido preocupación de la comunidad
internacional relacionada con la protección radiológica. Por tal motivo se han desarrollado
herramientas que permiten registrar, analizar y difundir lecciones aprendidas de accidentes.
SAFRON es la herramienta que el OIEA ha diseñado, para implementar el enfoque
retrospectivo de evaluación de seguridad en Radioterapia. Por otra parte el Foro
Iberoamericano de Organismos Reguladores Radiológicos y Nucleares (FORO) ha desarrollado
la herramienta SEVRRA que utiliza el método de Matrices de Riesgo para realizar evaluaciones
de seguridad, con un enfoque prospectivo, para estimar el riesgo de ocurrencia de accidentes
en servicios de radioterapia. La sinergia de ambos enfoques permitiría a los usuarios de
SAFRON analizar las fortalezas y vulnerabilidades de su servicio al estimar el riesgo de
sucesos reales, reportados en alguna instalación, que potencialmente pudiera ocurrir en su
propio hospital. El OIEA y el FORO han trabajado conjuntamente para vincular ambas
herramientas. En una primera fase se analizaron más de 1200 sucesos reportados en
SAFRON. Dicho análisis concluye que más del 86% de los sucesos de SAFRON corresponden
con algún suceso iniciador incluido en SEVRRA. Pudo verificarse también que existe una
decena de sucesos de SEVRRA que agrupan gran número de sucesos reportados en SAFRON
y coincidentemente estos sucesos de SEVRRA están evaluados como suceso de alta
frecuencia. Como segunda fase de este trabajo se ha desarrollado una herramienta informática
(SEVRRA_SAFRON) que permite hacer análisis, caso a caso, de los sucesos reportados en
SAFRON, estimando el riesgo de potenciales accidentes que, atendiendo a las defensas
específicas existentes, pudieran repetirse en un hospital determinado. La sinergia SEVRRA-
SAFRON constituye un salto cualitativo en prevención de accidentes. Acerca un determinado
suceso o accidente, que ya ha ocurrido, al contexto del usuario, muestra opciones para reducir
riesgos, y previene que ese suceso pueda repetirse.