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ST 3.4 –
Protección radiológica en radioterapia
EVALUACIONES DE SEGURIDAD MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DEL
MÉTODO DE LA “MATRIZ DE RIESGO” EN TRATAMIENTO
Sanchez Zamora, Luis Rafael*; Diaz Diaz, Alien; Correa Pablos, Tamara;
Gonzalez Perez, Yelina
Hospital Hermanos Ameijeiras (HHA). Cuba.
* Autor responsable, email: lszamora@infomed.sld.cu
Para garantizar la prevención de posibles accidentes en radioterapia se deben controlar las
causas y secuencias que pudieran conducirnos a ellos, fue nuestro objetivo realizar la
evaluación de la seguridad al proceso de tratamiento en este servicio e identificar sus posibles
causas, para pacientes, trabajador o público. Se utilizó el método de las Matrices de Riesgo,
utilizando el sistema SEVRRA, este permite realizar un análisis combinado de la frecuencia de
ocurrencia del suceso iniciador, la probabilidad de errores humanos o fallas de barreras y la
gravedad de las consecuencias. El método permite clasificar la probabilidad de accidentes en
niveles, lo cual resulta suficiente para establecer prioridades. Como resultado obtuvimos que
para el Co60 el 77 % de los tratamientos, se realiza con riesgo bajo o medio y el 23 % con
riesgo alto; la carga de trabajo, que en nuestro caso es alta, en segundo y tercer lugar, la no
realización de una imagen portal en la primera sección de tratamiento. De todos los sucesos
analizados solo uno tiene incidencia para el trabajador. Para el LINAC solo el 7 % representa el
riego alto, y no tiene relación con sucesos de consecuencias graves o catastróficas, no contar
con la dosimetría in vivo, es la barrera que mayor contribuye a ello, ya sea en la primera sesión
de tratamiento o en el seguimiento semanal, el otro de mayor influencia, es no contar con un
programa de mantenimiento programado como reductor de frecuencia. Concluimos que los
puntos vulnerables, relacionados con el tratamiento que se brinda, se trabajan sobre ellos, para
lograr disminuir los iniciadores con riesgo alto y garantizar que los que se evaluaron con riesgo
medio no evoluciones a la categoría superior. El trabajo demostró que los errores humanos son
la principal causa que puede desencadenar una secuencia accidental de riesgo alto.
Palabras claves:
Matriz, Riesgo, Seguridad